亿米网事关百姓用药保障, 首份商保创新药品目录将制定

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7月10日，国家医保局公布《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》（以下简称《工作方案》），明确2025年基本医保药品目录调整和商业健康保险创新药品目录制定将同步进行。

基本医保药品目录调整，关系第二年哪些药可以报销。近几年，目录调整中国家药品谈判环节备受关注，也增加了目录调整的曝光度。而今年的目录调整，又因为首次制定商业健康保险创新药品目录格外引人注目。

商保创新药目录有啥用？

助力形成多层次保障合力，为创新药发展营造良好环境

国家医保局成立以来，累计将835种药品新增进入国家医保目录，有效提升了参保人用药丰富度。据监测数据亿米网，医保基金为协议期内谈判药品支付累计已超过3500亿元，惠及患者8.3亿人次，为患者减负超8800亿元。

一方面，基本医保必须牢牢把握“保基本”定位。另一方面，随着医药技术创新发展和医疗服务水平提升，确有一小部分临床效果显著、创新程度高的药品因超出基本医保保障能力暂时无法纳入保障范围。

基本医保和商业健康保险都是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分。国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示，近年来，我国商业健康保险市场也快速增长，2024年原保险保费收入达到9773亿元，同比增长8.2%，基本接近居民医保总体筹资水平。但与居民医保超过95%的资金使用率相比，商业健康保险在保障水平和保障效率上仍有开发空间。这也为更多老百姓用得起创新药提供了新方案。

2025年《政府工作报告》和相关文件均要求完善医保目录调整机制，制定出台商业健康保险创新药品目录，更好满足人民群众多层次用药保障需求。商业健康保险创新药目录是统筹基本医保和商业健康保险发展，健全多层次用药保障体系、更好满足人民群众多元化的用药保障需求迈出的第一步。

“我们将以建立商业健康保险创新药品目录为切入点，支持商业健康保险在保障能力上与基本医保进一步衔接和协同，做好保障合力。”黄心宇在日前召开的国家医保局“支持创新药高质量发展的若干措施”新闻发布会上表示，在保障范围协同方面，探索支持商业健康保险与基本医保错位发展；在结算协同方面，探索推动基本医保和商业健康保险同步结算，通过共享数据，实现购买相应商业保险的患者在医疗机构端同步结算，让信息多走路、患者少跑腿。

商保创新药目录咋制定？

药品纳入有门槛，保司药企协商议价

首次制定商业健康保险创新药品目录，如何确定创新药的范围？《工作方案》明确，商保创新药目录主要纳入超出保基本定位、暂时无法纳入基本目录，但创新程度高、临床价值大、患者获益显著的创新药，推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。具体而言，今年要进商保创新药目录要符合以下两条中的至少一条：一是2020年1月1日至今年6月30日经国家药监部门批准上市的新通用名药品，二是今年6月30日前经国家药监部门批准上市的罕见病治疗药品等独家药品。

黄心宇表示，从制定程序上看，商保创新药目录由国家医保局组织制定，将充分发挥医保目录调整专家优势、减轻医药企业多头申报的事务性负担，考虑与医保目录同时申报、同步调整，程序基本一致。企业可自主申报纳入医保目录或纳入商保创新药目录，也可同时申报两者。

与基本医保目录调整新药通过谈判纳入不同，商保创新药目录制定过程中，在方案制定、专家评审、价格协商等各环节，保险公司、行业专家等将充分参与。也就是说，医保将牵头组织药企、商保公司三方进行价格协商，形成具有参考价值的价格折让方案，帮助商保降低成本，提升产品竞争力。这其中，商业健康保险专家对药品是否进入商保创新药目录以及价格协商具有重要决策权。

商保创新药目录对普通人有啥意义？保险业内人士表示，医保与商保在这一领域的合作，主要面向“社商合作型”商业保险，即与基本医保紧密衔接的产品，而非纯高端、私立医疗服务类保险。参保人可通过购买相关商业保险产品享受商保创新药目录内药品的报销服务，尤其是惠民保、百万医疗险等普惠型产品，以较低保费获得较高保障。

（人民日报中央厨房·健康37℃工作室孙秀艳）亿米网

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